U kunt uw schade aan ons melden via onderstaand schadeformulier. Indien u naar aanleiding van de schade en/of het formulier vragen heeft, kunt u uiteraard contact met ons opnemen.

Nadat wij uw schademelding in behandeling hebben genomen, zullen wij dit aan u bevestigen en daarbij aangeven hoe de schade verder behandeld zal gaan worden.

U kunt ook via downloads een schadeformulier downloaden en ons deze toezenden.

Voorletter(s):

Tussenvoegsel(s):

Achternaam:

Geboortedatum:

Burgelijke staat:

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Telefoonnummer:

Email:

(Post) Bankrekeningnr:

Verzekering:

Polisnummer:

Bent u voor deze schade ook elders verzekerd:

Heeft u recht op aftrek van voorbelasting (BTW)?

Is het verzekerdbedrag voldoende?

Schadedatum:

Schadebedrag (geschat):

Omschrijf de schade en de oorzaak:

Is aangifte gedaan bij politie?

Politie te:

Is procesverbaal opgemaakt?

Politie te:

Wie acht u aansprakelijk voor de schade en waarom?

Voorletter(s):

Tussenvoegsel(s):

Achternaam:

Geboortedatum:

Burgelijke staat:

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Telefoonnummer:

Email:

(Post) Bankrekeningnr:

Wat is de relatie tussen u en de tegenpartij?

Is de tegenpartij verzekerd voor de schade?

Maatschappij:

Polisnummer tegenpartij:

Heeft de tegenpartij recht op aftrek van voorbelasting (BTW)?

Heeft de tegenpartij lichamelijk letsel opgelopen?

Omschrijf het opgelopen lichamelijke letsel:

Type de beveiligingscode over: